Aanmeldformulier regulier

Het reguliere aanmeldformulier

Onderstaand kunt u de cliëntgegevens invullen. Voor echtparen graag 1 formulier per persoon invullen. Binnen 5 werkdagen nemen wij contact met u op. Velden met een * zijn verplicht om in te vullen. Wilt u liever een aanmelding bespreken? Bel dan het aanmeldingenteam op 088 644 2020.

Geslacht*
Achternaam inclusief tussenvoegsels*
Voorletter(s)
Adres
Postcode
Woonplaats
Burgerlijke staat*
Geboortedatum

Dag
Maand
Jaar
Burgerservicenummer (BSN)
Telefoonnummer
Welke zorginstelling biedt de hulpverlening?*

Het is een voorwaarde dat er (recht op) structurele en professionele hulpverlening is.
Naam betrokken hulpverlener*

Het is een voorwaarde dat er (recht op) structurele en professionele hulpverlening is.
Telefoonnummer betrokken hulpverlener*
E-mailadres betrokken hulpverlener*

De hulpverlener ontvangt een aanmeldbevestiging zodra u het aanmeldformulier verzendt.
Welk type dienstverlening is gewenst?*
Welke diagnose is gesteld?*
Heeft cliënt inkomen en/of vermogen?
Heeft cliënt problematische schulden?
Problematisch is wanneer de schuldenlast niet binnen 36 maanden kan worden afbetaald met het reguliere inkomen en vermogen.
Heeft cliënt minderjarige kinderen?
Heeft cliënt een afhankelijkheid van middelen?
Is er bij cliënt sprake van agressieproblematiek?
Heeft u nog bijzonderheden of opmerkingen?

Wilt u liever een aanmelding bespreken? Bel dan het aanmeldingenteam op 088 644 2020 tussen 9.00 en 16.00 uur.